摘要
背景和目標：在一般實踐中製定預先護理計劃可能非常耗時。臨終關懷應反映個人記錄的偏好。本研究的目的是檢查臨終關懷期間醫院計劃的內容和實施情況。方法：對一項年齡≥75歲的死者的醫院病歷進行了一項回顧性隊列研究，以評估計劃的內容和實施情況。結果：在536名死者中，有52人有計劃。有17例延長了延長生命的治療，並且違反了計劃中列出的偏好。這包括插管，手術和治療藥物的實例。討論：一般實踐人員對預先護理計劃的投資應反映在計劃的使用中，並且在醫學指示的情況下，應尊重患者的偏好。
內容
預先護理計劃（Plan）是一份書面聲明，概述醫療保健的偏好，當個人失去決策能力時，由健康從業者參考。[1]這些文檔通常在一般實踐環境中創建，需要相當長的時間才能創建。全科醫生（GP）與患者建立了長期的合作關係，並且可以很好地引導他們對他們的臨終願望進行對話。[2]因此，重要的是要確保在臨終關懷期間參考這些計劃，並且收到或拒絕的任何治療都反映了個人表達的偏好。 本研究的目的是檢查臨終關懷期間醫院計劃的內容和實施情況。
方法
一項回顧性隊列研究對2016年1月1日至2017年12月31日期間在澳大利亞維多利亞州一家醫院死亡的年齡>75歲的死者進行了研究。死亡前三天使用的數據提取工具基於已發表的文獻並評估了計劃內容和實施。[3-5]數據在社會科學統計軟件包（SPSS）中進行分析。[6]蒙納士大學（參考：12314）和研究醫院（參考：LNR /17/BHCG/63）人類研究倫理委員會批准了道德批准。
結果
在536個死亡醫院記錄中，9.7％（n = 52）包括計劃。其中，在一般實踐中建立了四個計劃。大多數是在死者入院（n = 22）或研究醫院（n = 20）的老年護理機構中進行的。剩下的文件是在另一家醫院或律師辦公室建造的，或者是自製的（n = 6）。在死亡之前， 計劃的中位數為1.2年（四分位距[IQR] = 0.3-2.1） 。
據悉，所有死者在死亡前三天內都有明顯受損（n = 22）或無（n = 30）決策能力。表1比較了優先於侵入性延長壽命治療（LPT）的計劃數量，以及在生命的最後三天是否給予LPT。有17個案例中，一名死者獲得了在其計劃中明確優先考慮的LPT; 這些LPT包括插管和手術（n = 4）。
表1.預期護理計劃對生命最後三天內延長生命的治療和治療的偏好（n = 52）
計畫中28份（53.8％）記錄的進度記錄中明確提到了計劃，有4個案例是針對計劃偏好提供LPT的。大多數計劃包括患者偏好或反對接受LPT（n = 50）; 針對LPT的23和27（即心肺復蘇[CPR]、管飼、手術）。最常見的是，計劃明確概述了（4個完全，11個有一些限制）或反對（n = 33）CPR的偏好。其他偏好的頻率差異很大。大多數計劃沒有表明死者在死亡的地方（例如家庭或醫院）（n = 46）。許多死者寫了一份價值陳述（n = 34）或概述了他們臨終關懷的特定偏好（n = 41）。
討論
這是我們所知道的第一項澳大利亞研究，旨在研究死者計劃的內容和實施情況。三分之一的死者被認為與他們的臨終偏好相矛盾的LPT。計劃實施是多方面的，受文件清晰度和內容，患者決策能力和醫院計劃可用性的影響。這些文件應易於查閱，易讀並符合各自管轄範圍的法律。這確保了當個人失去決策能力時，可以更容易地實施任何記錄的偏好。這一點很重要，原因有兩個：(1）計劃包括針對侵入性治療的偏好，這種干預措施將違背患者的意願；(2）在維多利亞州等司法管轄區。[1]
醫院記錄進度記錄提供的證據表明，當一個人失去決策能力時，醫院保健醫生或社會工作者實際上會看到超過一半的計劃。可能已經看到了附加計劃，但沒有記錄。這凸顯出不僅計劃患者的比例較低，而且（缺乏）實施可能導致臨床實踐與患者的偏好相衝突。
雖然出院摘要提供了有關死者治療的信息，但他們可能無法提供足夠的細節來確定是否遵循患者的偏好。如果沒有遵循患者的臨終偏好，對於那些花費大量時間與患者討論和製定計劃的忙碌的全科醫生來說，出院摘要可能沒有太大意義。
初級衛生網絡鼓勵採用全科醫生和執業護士促進預先護理的計劃。[7]雖然一般執業人員能夠很好地領導這些對話，但此活動沒有專門的醫療照護福利計劃項目，並且不知道這些計劃是否在臨終關懷期間可供醫院工作人員使用或由醫院工作人員使用。
這項小型研究的結果可能適用於其他急性醫院的死亡（≥75歲）記錄。需要進一步研究以檢查更大人群中計劃的實施情況，以及可以在需要時修改的變量，以確保遵循患者的偏好。影響計劃制定和衛生服務之間溝通的其他因素不屬於本研究的範圍。法定計劃的全國流行率為14％，因此我們確定的計劃如此之少並不足為奇。[8]
結論
預先護理計劃是老年人臨床護理的一個重要方面，一般實踐人員花費大量時間支持患者制定計劃。這項投資應反映在計劃的使用中，並在需要時尊重患者的偏好。進一步的研究將有助於確定實施中的挑戰。
References
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8.White B, Tilse C, Wilson J, et al. Prevalence and predictors of advance directives in Australia. Intern Med J 2014;44(10):975–80. doi: 10.1111/imj.12549.
from：https://www1.racgp.org.au/ajgp/2019/may/content-and-implementation-of-advance-care-plans
Authors：Laura Panozzo；Bernadette Ward；Pam Harvey；Jason Fletcher
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