澳洲的臨終關懷VS.醫療人權

預先護理計劃的內容和實施：一項回顧性隊列研究

摘要
背景和目標：在一般實踐中製定預先護理計劃可能非常耗時。臨終關懷應反映個人記錄的偏好。本研究的目的是檢查臨終關懷期間醫院計劃的內容和實施情況。方法：對一項年齡≥75歲的死者的醫院病歷進行了一項回顧性隊列研究，以評估計劃的內容和實施情況。結果：在536名死者中，有52人有計劃。有17例延長了延長生命的治療，並且違反了計劃中列出的偏好。這包括插管，手術和治療藥物的實例。討論：一般實踐人員對預先護理計劃的投資應反映在計劃的使用中，並且在醫學指示的情況下，應尊重患者的偏好。

內容
預先護理計劃（Plan）是一份書面聲明，概述醫療保健的偏好，當個人失去決策能力時，由健康從業者參考。[1]這些文檔通常在一般實踐環境中創建，需要相當長的時間才能創建。全科醫生（GP）與患者建立了長期的合作關係，並且可以很好地引導他們對他們的臨終願望進行對話。[2]因此，重要的是要確保在臨終關懷期間參考這些計劃，並且收到或拒絕的任何治療都反映了個人表達的偏好。 本研究的目的是檢查臨終關懷期間醫院計劃的內容和實施情況。

方法
一項回顧性隊列研究對2016年1月1日至2017年12月31日期間在澳大利亞維多利亞州一家醫院死亡的年齡>75歲的死者進行了研究。死亡前三天使用的數據提取工具基於已發表的文獻並評估了計劃內容和實施。[3-5]數據在社會科學統計軟件包（SPSS）中進行分析。[6]蒙納士大學（參考：12314）和研究醫院（參考：LNR /17/BHCG/63）人類研究倫理委員會批准了道德批准。

結果
在536個死亡醫院記錄中，9.7％（n = 52）包括計劃。其中，在一般實踐中建立了四個計劃。大多數是在死者入院（n = 22）或研究醫院（n = 20）的老年護理機構中進行的。剩下的文件是在另一家醫院或律師辦公室建造的，或者是自製的（n = 6）。在死亡之前， 計劃的中位數為1.2年（四分位距[IQR] = 0.3-2.1） 。

據悉，所有死者在死亡前三天內都有明顯受損（n = 22）或無（n = 30）決策能力。表1比較了優先於侵入性延長壽命治療（LPT）的計劃數量，以及在生命的最後三天是否給予LPT。有17個案例中，一名死者獲得了在其計劃中明確優先考慮的LPT; 這些LPT包括插管和手術（n = 4）。


表1.預期護理計劃對生命最後三天內延長生命的治療和治療的偏好（n = 52）

計畫中28份（53.8％）記錄的進度記錄中明確提到了計劃，有4個案例是針對計劃偏好提供LPT的。大多數計劃包括患者偏好或反對接受LPT（n = 50）; 針對LPT的23和27（即心肺復蘇[CPR]、管飼、手術）。最常見的是，計劃明確概述了（4個完全，11個有一些限制）或反對（n = 33）CPR的偏好。其他偏好的頻率差異很大。大多數計劃沒有表明死者在死亡的地方（例如家庭或醫院）（n = 46）。許多死者寫了一份價值陳述（n = 34）或概述了他們臨終關懷的特定偏好（n = 41）。


討論
這是我們所知道的第一項澳大利亞研究，旨在研究死者計劃的內容和實施情況。三分之一的死者被認為與他們的臨終偏好相矛盾的LPT。計劃實施是多方面的，受文件清晰度和內容，患者決策能力和醫院計劃可用性的影響。這些文件應易於查閱，易讀並符合各自管轄範圍的法律。這確保了當個人失去決策能力時，可以更容易地實施任何記錄的偏好。這一點很重要，原因有兩個：(1）計劃包括針對侵入性治療的偏好，這種干預措施將違背患者的意願；(2）在維多利亞州等司法管轄區。[1]

醫院記錄進度記錄提供的證據表明，當一個人失去決策能力時，醫院保健醫生或社會工作者實際上會看到超過一半的計劃。可能已經看到了附加計劃，但沒有記錄。這凸顯出不僅計劃患者的比例較低，而且（缺乏）實施可能導致臨床實踐與患者的偏好相衝突。

雖然出院摘要提供了有關死者治療的信息，但他們可能無法提供足夠的細節來確定是否遵循患者的偏好。如果沒有遵循患者的臨終偏好，對於那些花費大量時間與患者討論和製定計劃的忙碌的全科醫生來說，出院摘要可能沒有太大意義。

初級衛生網絡鼓勵採用全科醫生和執業護士促進預先護理的計劃。[7]雖然一般執業人員能夠很好地領導這些對話，但此活動沒有專門的醫療照護福利計劃項目，並且不知道這些計劃是否在臨終關懷期間可供醫院工作人員使用或由醫院工作人員使用。

這項小型研究的結果可能適用於其他急性醫院的死亡（≥75歲）記錄。需要進一步研究以檢查更大人群中計劃的實施情況，以及可以在需要時修改的變量，以確保遵循患者的偏好。影響計劃制定和衛生服務之間溝通的其他因素不屬於本研究的範圍。法定計劃的全國流行率為14％，因此我們確定的計劃如此之少並不足為奇。[8]

結論
預先護理計劃是老年人臨床護理的一個重要方面，一般實踐人員花費大量時間支持患者制定計劃。這項投資應反映在計劃的使用中，並在需要時尊重患者的偏好。進一步的研究將有助於確定實施中的挑戰。

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from：https://www1.racgp.org.au/ajgp/2019/may/content-and-implementation-of-advance-care-plans
Authors：Laura Panozzo；Bernadette Ward；Pam Harvey；Jason Fletcher
 

中藥耳鳴方對水楊酸誘發大鼠的耳鳴無效

*本文編輯是要讓耳鳴這疾病正確治療方式廣為人知，將很多科學家與醫生才懂知識傳播給一般人。

摘要

研究目的：據報導傳統中醫（TCM）可成功緩解耳鳴，但尚未進行良好對照研究。在這項研究中，我們嘗試使用試驗耳鳴方（EMF01）其含有地黃、山茱萸、丹參、葛根、五味子、茯苓和桔梗的中藥複方，來治療含有水楊酸鹽引起的耳鳴。材料和方法：初步研究檢測了8.75g/kg和17.5g/kg 耳鳴方（EMF01）（通過口服強飼法遞送20天）的效果，並且顯示8.75g/kg組中抑制率（SR）略微降低。為了確認EMF01對8.75g/kg耳鳴的可能影響，進行了進一步的研究，樣本量更大。結果：雖然治療組之間存在統計學上的顯著差異，但事後檢驗顯示耳鳴方（EMF01）對水楊酸鹽誘導的耳鳴沒有任何顯著影響。結論：雖然本研究不支持耳鳴方（EMF01）治療水楊酸鹽誘導的耳鳴的療效，但應進一步研究以確定它是否能減輕與聽覺損傷相關的耳鳴。

內文

耳鳴被描述為在沒有外部聽覺刺激的情況下在一隻或兩隻耳朵或頭部內部產生的聲音的感知[1]。耳鳴是耳朵常見的疾病之一，可導致多種精神和身體損傷，並可能損害生活質量[2]。這種現象的患病率估計為3-30％[3]。這種疾病在25％的病例中強烈影響患者的生命[4]; 8-10％的耳鳴患者聽力正常，其中無耳鳴[5]。儘管現代醫學取得了重大進展，但耳鳴的確切病理生理學仍然未知[2]。各種藥物包括抗組胺藥、巴比妥類藥物、麻醉藥、鈣通道阻滯劑、血管擴張劑、肌肉鬆弛劑、抗驚厥藥以及各種心理治療方法和耳鳴掩蔽劑，已用於降低耳鳴嚴重程度; 然而它們幾乎沒有效果，它們的結果與安慰劑沒有差別[4]。以前對未知原因耳鳴的研究表明，氧化應激事件是提出的耳鳴機制之一[6]，其方式是抗氧化劑被認為是降低耳鳴嚴重程度的有效措施之一[7]。氧化應激過程通常發生在抗氧化酶構建中使用的稀有元素濃度不平衡的情況下[8]。產生耳鳴領域的重要機制之一是谷氨酸作為興奮性神經遞質的增加，谷氨酸的增加與神經毒性的影響有關，這種增加通過刺激產生自由基導致炎症和傳入耳蝸器官科爾蒂細胞的樹突壞死[9，10]。

                               表1中已經證明了不同類型的耳鳴原因。

藥用植物和耳鳴

儘管最近在現代醫學方面取得了進展，但仍然沒有明確的聽力損失治療方法。這些疾病推動了研究，以發現新的治療方法和藥物。在這方面，人們對醫學領域的傳統醫學和植物療法的方法產生了新的興趣。藥用植物和它們的衍生物進行了研究，通過的科學方法的應用，在體外，動物，並最終在臨床試驗中，以便更有效的治療方法和藥物可以被發現[16-26]。除藥物治療外，其他方法也用於耳鳴治療，如植物療法（表2））。似乎單獨或與其他治療組合的任何治療對耳鳴都不是很有效，這就是為什麼FDA沒有批准任何治療耳鳴的原因[27]。中所使用的藥用植物，銀杏（銀杏）的是，在治療耳鳴頻繁使用和在各種研究[已研究了草藥之一28，29 ]。銀杏屬於銀杏科。銀杏葉有一系列的植物化學物質，包括烷烴、脂類、甾醇、類胡蘿蔔素、苯丙、碳水化合物、類黃酮和類萜[30，31]。研究表明，銀杏葉這是一種單胺氧化酶抑製劑（MAOI）可以有效改善因楊梅素和槲皮素黃酮類化合物引起的耳鳴引起的耳鳴，以及銀杏內酯和白果萜類化合物[32]。銀杏葉具有抗血小板和血管調節作用。換句話說，它可以改善血液流動並適當調節血管張力。因為血管問題是耳蝸神經皮層區域的耳鳴的原因之一，心血管問題可能導致迷路動脈血液供應出現問題，會導致耳蝸外毛細胞缺氧並導致主觀耳鳴。為銀耳提供足夠的血液供應，這可以通過銀杏來證明，可以阻止這個過程。對大腦，聽覺皮層和皮層下神經細胞的抗氧化和保護作用也可以證明銀杏葉的抗耳鳴作用[33]。銀杏報導以清除主（O2-,OH）（ROO）和次級自由基[34，35 ]。這些有益特性似乎部分來自銀杏葉成分如黃酮和萜烯的活性。銀杏可以說是一種草藥，其活性藥理基團是具有抗氧化和血管舒張作用的黃酮類化合物和萜內酯，作為抗血小板藥物[36]。

結果

在20-50％的患者中，同時使用弱雷射暴露於耳蝸和給予銀杏葉提取物4周是有用的。弱雷射作用機制尚不清楚，但已證明光導致生化過程的無熱刺激。實際上，銀杏與弱雷射聯合治療慢性耳鳴非常有效。銀杏提供了更好的氧氣和雷射直接操作黃素蛋白，以激活修復機制[46]。此外，Plath和Olivier證實，銀杏與弱雷射在某些情況下可以減輕耳鳴的嚴重程度，並得出結論，softlaser和Ginkgo的組合可用於一些嚴重耳鳴患者[47]。此外，銀杏葉臨床上用於治療內耳疾病，如聽力喪失，頭暈和耳鳴。這種草藥廣泛用於治療歐洲國家和其他地區的耳鳴。然而，在一些研究和臨床試驗中與安慰劑相比，這種草藥在治療耳鳴方面沒有有益效果。關於銀杏葉治療耳鳴患者的影響的研究很多，這些研究的大多數發現是相互對比的; 一方面，一些研究報導銀杏葉有效治療耳鳴有效[48-53]和上提到了它作為無效草藥[另一方面其他研究28，54-57]。系統評價的結果表明，銀杏葉在治療耳鳴方面的效果很差/較差。該研究報告指出，選擇這些治療方法對患者有益，不僅可以降低患者的費用，還可以防止患者選擇和尋找其他無效的治療方法[58]（表3）。

結論

根據之前的研究和本研究，銀杏葉可以被認為是一種有希望的改善耳鳴的選擇以及進一步的研究。由於耳鳴是多因素的，建議根據耳鳴的原因，治療方案和不同劑量的銀杏葉單獨評估患者在未來的研究中更廣泛的水平。根據其共病情況（如精神障礙，老年性耳聾，聽覺損傷（噪音）和醫學基礎條件）對耳鳴進行分類，並研究藥物在這些亞組中的作用可被視為評估藥物治療範圍的更準確的解決方案或非藥物方法。此外，似乎尋找未來控制耳鳴的新方法將需要神經生理學和神經科學研究; 促進有效的藥物治療肯定取決於了解神經遞質及其受體的變化。因此，除非不能很好地理解耳鳴的機制，否則設計詳細的治療將會失敗。

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Authors: Mohammad Reza Mahmoudian-Sani, Morteza Hashemzadeh-Chaleshtori, Majid Asadi-Samani, Qian Yang.
From：Journal of Ethnopharmacology，Volume 128, Issue 2, 24 March 2010, Pages 545-54824 March 2010, Pages 545-548
https://doi.org/10.1016/j.jep.2010.01.053

掠奪性學術集團OMICS

學術詐欺集團被逮　台灣學者也受害

美國判刑確立，印度的掠奪性學術集團OMICS ，長期透過舉辦研討會、出版期刊詐欺牟利，美國已帶頭打擊，台灣呢？同樣，前台北大學商學院院長方文昌創辦的「國際商學策進會」（iBAC），15年來在星日韓等10個國家與地區舉行國際研討會，疑似掠奪性期刊WASET，該刊卻被日本學者踢爆也是「掠奪性學術組織」。還有台灣最愛投稿、總部位在武漢，英文全名為Scientific Research Publishing，中文名卻叫「美國科研出版社」的SCIRP也疑似掠奪性期刊。(要注意)

話說回到印度的吉德拉（Srinubabu Ge-dela）在二○○八年創辦學術公司OMICS。現年不到四十歲的他，出生於不到兩千人的印度小鎮，是沒出過國念書的土博士，但他旗下有三家公司，共出版七百多本學術期刊、舉辦上萬場學術研討會，也吸引台灣許多學者投稿參加。


這不是勵志故事。吉德拉創辦的OMICS是國際知名的「掠奪性學術集團」（Predatory Organi-zation）（編按：發行低品質期刊或舉辦研討會牟利。掠奪性期刊傷害學者的金錢與研究心血，也為學術環境帶來偽科學風氣）。


經過兩年半的纏訟，四月三日美國內華達州的聯邦法院終於判定，OMICS集團的期刊及研討會全部都是詐騙。《科學》雜誌指出，這是針對大型掠奪性商業策略的首次判例，影響深遠。


四大犯行曝光


OMICS詐騙的對象，包括台灣人。《天下》六六九期「學術黑市現形記」調查發現，光二○一六年，台灣就有一九三人次出席OMICS研討會，它也是台灣學者最愛投稿的掠奪性期刊之一。現在美國的聯邦貿易委員會（FTC，職責類似台灣的公平交易委員會）可能要來幫台灣學者討回被騙的錢。


美國FTC在二○一六年八月，就對OMICS的詐騙行為，進行禁止商業活動的聲請。法院判決，OMICS的四大詐欺行為已違反「聯邦貿易委員會法」，這個判決確認了學術商業行為的四個紅線。


犯行1：謊稱會有同儕審查。OMICS宣稱期刊採取標準的同儕審查，並由超過五萬名領域專家審稿。但判決書指出，FTC提出無可爭議的證據：兩篇《科學》雜誌作者及一篇加拿大渥太華記者以假學術作品投稿OMICS，已經過專家鑑定為胡亂撰寫，卻通過OMICS的期刊同儕審查，且沒收到同儕審查的評論及建議。


法院認同FTC的指控，認為OMICS欺騙消費者。


犯行2：捏造假影響係數。影響力係數是學者評斷期刊優劣的重要指標，但OMICS自製用Google產生的指標，卻自稱影響力係數，矇騙學者投稿。被告也承認期刊掛上官方學術資料庫索引，也都是假的。


犯行3：利用知名學者聲譽。為了吸引學者上鉤，該集團在網站上及信件的宣傳中，宣稱許多知名學者的將會出席。但是在查證後，這些知名學者都沒有同意列席。FTC調查了OMICS一百場的研討會，宣傳出席學者名單有六○％都是假的。


犯行4：向作者收取不當費用。在OMICS邀請學者投稿的信件中，並沒有明確表示出版費用。許多學者在投稿後才發現OMICS要求繳交註冊費，違反美國的消費者保護。


最後法院認為，OMICS違反「聯邦貿易委員會法」的第五條「以不公平或欺騙方式來影響商業行為」。而且法院認為被告並未提出可採信的證據，因此跳過審判階段，直接以簡易判決（Summary Judgement）判OMICS敗訴。


法院對OMICS發出永久禁制令，禁止OMICS在美國的詐欺性商業行為。法院也判定OMICS「所有」商業行為都是不合法的詐欺，要交出從二○一一年至二○一七年從出版及研討會總營收，共五千萬美元作為消費者賠償，而且創辦人吉德拉要交出銀行等個人財產資料，讓FTC執行追繳。


OMICS的律師在公開聲明中表示，聯邦法院不經過審判就做出判決，非常不公平，OMICS將會上訴。


曾任美國科羅拉多大學副教授級研究員比爾（Jeffrey Beall），從二○○八年開始編輯掠奪性期刊和學術出版商名單。他在接受《紐約時報》採訪時表示，「這是一個大好消息，」他說，「雖然還有數以百計的掠奪性出版商，但OMICS是邪惡帝國。」


除了美國，各國都準備開始對掠奪性學術集團展開反制，印度媒體報導，官方的大學經費委員會（UGC）已經籌組了學術倫理委員會，準備發表通過官方認證的學術出版列表，阻止國內學術資源遭誤用。

注意要項：

1.從收信開始提高警覺：收到邀稿信，首先可以留意寄件者身分，如果是助理、甚至不具名的邀請信，原則上就可忽略。

2.善用資料庫與學術社群：如果期刊宣稱收錄在哪個資料庫、Impact Factor（影響係數）多少，學者可以進行查證。

3.觀察網站：除了檢查收錄的資料庫，從機構網站也能略窺是否為正派經營的期刊或研討會。

4.直接看論文：許多新興的OA期刊（Open Access，開放取用），是以作者付費投稿、讀者免費閱讀的模式來經營。因此學者若想投稿，可以直接從網站上瀏覽過去發布過的論文來判斷期刊品質。


引用天下雜誌 671 期 作者：楊卓翰2019/04/24

2018年《期刊引證報告》

2018年6月26日，2018年《期刊引證報告》（Journal Citation Reports,簡稱JCR）進行了更新發佈。

· 涵蓋了80個國家/地區、234個學科的11,655種期刊；

· 276種期刊首次獲得期刊影響因數；

· 為了保證JCR的公正性，20種期刊被警告並且不公佈其影響因數，其中14種出於自引原因，6種出於引用堆疊（Citation Stacking），如一組期刊之間通過增加不必要的相互引用提升被引表現。被警告的期刊每年會被重新評估，以決定是否重新列入JCR。

· JCR涉及超過6400萬的參考文獻，其中參與期刊影響因數計算的近1000萬。

增加2017年圖書引文索引資料庫（Book Citation Index）對JCR期刊的引用，其中，自然科學領域的期刊被引用了120萬次（11.8萬計算入期刊影響因數），社會科學領域的期刊被引用了30.3萬次（1.8萬計算入期刊影響因數）。從數位看，來自圖書的引文貢獻很小，但擴展JCR的引文網路至圖書領域則有更為重要的意義，其展現了圖書和學術期刊作為整合資源在學術界中的作用。

2017年JCR取消期刊列表（2018年版）

序号	JCR Title	Full Title	Type
1	AQUACULT ECON	Aquaculture Economics & Management	Self
2	ARCH BUDO	Archives of Budo	Self
3	CAN HIST REV	Canadian Historical Review	Self
4	CHINA J INT LAW	Chinese Journal of International Law	Self
5	CHIN J MECH ENG-EN	Chinese Journal of Mechanical Engineering	Self
6	DIGEST DIS	Digestive Diseases	Stacking
7	EUR J HIST ECON THOU	European Journal of the History of Economic Thought	Stacking
8	EURASIA J MATH SCI T	Eurasia Journal of Mathematics Science and Technology Education	Self
9	HIST ECON IDEAS	History of Economic Ideas	Stacking
10	INT J AM LINGUIST	International Journal of American Linguistics	Self
11	INT J APPL MECH	International Journal of Applied Mechanics	Self
12	INT J CIVIL ENG	International Journal of Civil Engineering	Self
13	J HIST ECON THOUGHT	Journal of the History of Economic Thought	Stacking
14	J MICRO PALAEONTOL	Journal of Micropalaeontology	Self
15	J VOICE	Journal of Voice	Self
16	LIVER CANCER	LIVER CANCER	Stacking
17	MARIT POLICY MANAG	Maritime Policy & Management	Self
18	ONCOLOGY-BASEL	Oncology	Stacking
19	PEDIATR DENT	Pediatric Dentistry	Self
20	PSYCHOANAL QUART	Psychoanalytic Quarterly	Self

失眠的病因與療法

世界上成人失眠率為29%；中國成人失眠率為32.8%。而隨著年齡的增加，伴有失眠的人群也越來越多。蘇裕盛醫師表示不是所有「睡不著」都叫失眠，醫學上對失眠的定義是：頻繁而持續的入睡和（或）睡眠維持困難，並導致睡眠感不滿意。根據上述定義，要發展成失眠的診斷標準，必須滿足下列A-F所有情況，才能診斷「失眠症」。

■ A. 下列情況至少1項：

•入睡困難

•睡眠維持困難

•比期望的起床時間醒來早（早醒）

■ B. 以下日間症狀至少1項：

•疲倦，注意力或記憶力下降

•易怒

•工作/學習/社交能力下降

•日間瞌睡

•易犯錯誤

•對自己的睡眠質量非常關切或不滿意

■ C. 以上這些情況不能用不合適的睡眠機會（比如，充裕的睡眠時間）或睡眠環境（比如黑暗、安靜、安全、舒適）解釋。（通俗的說，有很好的睡眠條件，還是睡不好。）

■ D. 這些睡眠困難和日間症狀至少每周出現3次

■ E. 持續至少3個月

■ F. 這些睡眠困難和日間症狀不能用其他的睡眠障礙來解釋。（睡眠障礙有多種，失眠是其中一種。）

滿足上訴標準，可以診斷「慢性失眠症」。病程少於3個月的，是「短期失眠症」。

根據這個診斷標準，很多時候，你可以在家給自己做診斷。例如，如果你有：

1. 晚上入睡困難

2. 白天精神疲憊，打瞌睡

3. 沒有其他干擾睡眠的問題（不用值夜班，孩子不鬧）

4. 以上問題每周出現3次

5. 症狀持續3個月

那麼，你就是「慢性失眠症」了。

對照這個標準，你也可以排除之前對自己的錯誤診斷。

比如，我的很多醫生朋友，在值班的時候睡得特別不好，這種情況不能診斷「失眠症」，因為，沒有一個充裕的睡眠時間，也沒有一個好的睡眠環境，不符合「標準C」。

如果你晚上睡眠時間短，只有4個小時，但是不影響白天生活和工作，仍然精力充沛，不符合「標準B」，這也不是「失眠症」，也許你就是那種「短睡眠者」。

失眠原因？

1987年以來，很多研究認為，失眠的原因有「三因素」，也叫「3P模型」：

• 易感因素（predisposing）

• 誘發因素（precipitating）

• 維持因素（perpetuating）

易感因素：指某些人因為遺傳或性格原因（神經質、適應不良、完美主義者），他們發生失眠的門檻很低，就算沒有誘發因素，也容易失眠。

誘發因素：指誘發失眠的一些因素。比如：工作壓力，人際交往矛盾，生活變故等等「應激事件」。如果你本來就有「易感因素」，再加上「誘發因素」，你就很容易發生「急性失眠」，也叫「短暫性失眠」。

急性失眠非常普遍，很多工作壓力大的職場人士都出現過。但是，這種失眠是一過性的，在壓力這些應激事件解除後，失眠會好轉。所以，急性失眠不可怕，我們要關注的是，要防止急性失眠轉為慢性失眠。

在這個轉化的過程中，「維持因素」發揮了重要作用。其中，「醒著躺在床上的時間過多」就是最重要的「維持因素」。

發生急性失眠後，你可能會：

• 擔心失眠的不良後果。

• 害怕睡不夠，早早的上床，醒著躺在那。

• 在床上做與睡眠無關的行為，比如想各種問題，玩手機等。

以上這些都是不正確的方式，它們會造成「醒著躺在床上的時間」越來越多，持續下去，急性失眠就會變成慢性失眠。

另外，醒著躺在床上，在床上做與睡覺無關的事，這些行為持續下去，慢慢地，就會形成一個條件反射：床=不睡覺。這個時候，「床」已經和「不睡覺」緊密連接在一起，結果就是：上床後怎麼也睡不著。

知道了失眠是怎麼形成的，治療辦法就有了。

不吃藥方法

失眠者都有很多痛點，比如：

• 不吃藥睡不著

• 藥越吃越不管用

• 擔心藥物的副作用

• 藥物成癮了，戒不掉了

其實，治療失眠，尤其是慢性失眠症，首選的方法並不是藥物，而是「認知行為治療」（Cognitive Behavior Therapy for Insomnia，CBT-I）。

前文說了，慢性失眠中有一個不好的條件反射：床=不睡覺。認知行為治療，就是用正確的行為切斷這條反射，重新回歸或者新建一個條件反射：床=睡覺。

最新的歐洲指南，澳大利亞睡眠協會（ASA）建議：認知行為治療（CBT-I）是失眠的一線治療方案。

CBT-I在歐美國家已經開始了二三十年，治療手段很成熟，如果患者積極配合，有效率可以達到80%左右。而且，長期來看，CBT-I的療效優於藥物療法。CBT-I的具體內容是什麼？如何進行？

CBT-I的主要內容包括：

• 認知治療

• 睡眠衛生

• 刺激控制

• 睡眠限制

• 放鬆訓練

A認知治療：

糾正你對睡眠和失眠的錯誤認知。比如，告訴你，每個人需要的睡眠時間是不同的，不要糾結8小時睡眠，失眠沒你想象得那麼可怕，就算睡不著也沒什麼等等。總之，先讓你在心態上放鬆。

B睡眠衛生：

建立一個良好的睡眠環境和睡眠習慣。比如：

• 改善臥室的環境（溫度、噪音、床、光線）

• 避免睡前吸煙、喝酒、喝茶或咖啡等

• 抽空處理腦子里的問題，可以寫下來，不要把這些問題帶到臥室

• 不要在床上做和睡眠無關的活動，如看手機、電視、讀書等（床只能用來睡覺和享受性生活）

• 如果半夜醒來，不要看鐘，繼續睡

• 每天定時起床，包括週末

• 定期運動可以幫助睡眠

• 避免長時間午睡，或者盡量不要午睡

C刺激控制療法：

「美國睡眠醫學會」認為，刺激控制療法是治療慢性失眠的一線治療方法。這種方法可以單獨使用，效果好。

刺激控制療法的核心是：不要在床上醒著，不要在床上做與睡覺無關的事。通過行為訓練，切斷「床=不睡覺」的舊反射，建立「床=睡覺」的新反射。

具體做法：

• 不要早早上床，只在有睡意的時候才躺床（建立新反射）

• 記住，床只用於「睡覺」和「性生活」。不要在床上讀書、看手機、看電視、吃東西等與睡覺無關的活動（切斷舊反射）

• 躺床後，如果15-20分鐘還未入睡（期間不要反復看表），就果斷離開臥室，做點其他事，等到有睡意的再回到床上（切斷舊反射，同時消除難以入睡帶來的挫折感）

• 如果還睡不著，重復上一步

• 不管晚上幾點睡覺，早上都設定好鬧鐘定時起床，不要賴床（有助於建立規律的睡眠節律）

• 白天不要午睡，如果實在很困，建議午睡時間不超過20分鐘。

D睡眠限制療法：

這種療法的核心：進一步減少在床上醒著的時間，增加睡眠驅動力，提高睡眠效率。

睡眠效率=估計睡眠時間/總臥床時間。

比如，我晚上11點上床，早上7點鐘醒；估計睡眠時間為7.5小時，我的睡眠效率是：7.5/8=0.93，93%。

治療目標：睡眠效率達到85%。

具體方法：

• 做自己的睡眠日記。每天記錄上床時間，起床時間，估計睡眠時間，計算睡眠效率。

• 在近2周的「平均睡眠時間」基礎上，加上15分鐘，作為接下來的「總臥床時間」。例如，如果你最近2周「平均睡眠時間」是4小時45分，接下來，可以在床上睡5小時。

• 每天固定時間起床。還是接上面的例子，如果你早上6點鐘起床，那就在凌晨1點上床睡覺。

• 白天不要午睡。

• 堅持做睡眠日記，當過去的5天睡眠效率達到75%後，臥床時間再加15分鐘，即你可以在目前基礎上再早15分鐘上床睡覺。接上面例子，00:45上床睡覺。

• 重復上訴治療，直到睡眠效率達到85%，或者自己感到滿意。

E放鬆訓練：

任何一種有效的放鬆技巧都可以用來減少肌肉緊張，促進睡眠。具體方法包括冥想、正念、漸進式肌肉放鬆、呼吸技巧等等。這個話題改天再聊。

CBT-I通常每周或每兩周進行一次，標準化治療時間為8周，通過行為訓練，重建「床=睡覺」條件反射，讓你回歸正常睡眠。

安眠藥怎麼吃才安全？

上面說了CBT-I是治療失眠的首選方法，現實生活中，CBT-I不會對所有人都有效，另外，很多人沒有條件實施CBT-I，對於這種情況，可以考慮借助「藥物」來改善睡眠。

治療失眠的藥物有很多，主要包括：

• 苯二氮卓類受體激動劑（BZRAs）

• 褪黑素受體激動劑

• 具有催眠效果的抗抑鬱藥

苯二氮卓類受體激動劑（BZRAs），有兩類：

    • 苯二氮卓類（BZDs）：比如艾司唑侖，地西泮，阿普唑侖。

   • 非苯二氮卓類（NBZDs）：右佐匹克隆，佐匹克隆，唑吡坦，扎來普隆。

苯二氮卓類（BZDs）如阿普唑侖，氯硝西泮等，雖然短期內能改善睡眠狀況，但是不良反應較多，最常見的：頭暈、口乾、食慾不振、便秘、譫妄、遺忘、跌倒、依賴性、次日殘留鎮靜作用等。

特別指出，這類藥可能會增加痴呆和跌倒風險，尤其不建議用於老年人。因此，推薦首選「非苯二氮卓類（NBZDs）」，如唑吡坦。注意，哪怕是非苯二氮卓類（NBZDs），也不是絕對安全，只是相對副作用小而已。

如何盡量減少藥物副作用？建議按照以下服藥原則：

• 小劑量開始，有效後不要輕易調整藥物劑量。按需，間斷。

「按需」：根據需要服用。比如：預期入睡困難時，在上床前5-10分鐘服用。上床30分後還是不能入睡時服用。第二天有重要工作或事情，可在睡前服用。

「間斷」：每周服藥3-5天，而不是連續每晚用藥。

什麼時候需要換藥？出現以下情況要去醫院復診，考慮換藥：

• 推薦治療劑量無效，對藥物產生耐受，或有嚴重不良反應，或與正在使用的其他藥物發生相互作用時。

• 長期使用（大於6個月）導致減藥或停藥困難。

• 有藥物成癮史的患者。

換藥方法：逐漸減少原有藥物劑量，同時開始給新藥，並逐漸加量；2周左右完成換藥過程。

如何減藥？

方法1：逐步減少睡前藥量，比如，以前吃2片的改為1片，然後改為半片。

方法2：變更連續治療為間歇治療。比如，以前每晚都要服藥，改為每周服用3次或5次。

兩種方法可以結合起來。

何時可以停藥？感覺能夠自我控制睡眠時，考慮逐漸減量，停藥。如果失眠與其他疾病或生活事件相關，當病因去除後，可考慮減量，停藥。

停藥原則：注意，不要突然停藥，應該逐漸減量，停藥，減少失眠反彈，有時減量過程需要數周至數月。

結論

■ 慢性失眠，首選的治療是認知行為治療「CBT-I」。

■ 如果CBT-I無效或沒有條件做CBT-I，可以考慮選擇藥物治療。

■ 藥物治療，首選「非苯二氮卓類（NBZDs）」。

■ 不建議長期使用藥物治療失眠。

圖蘇裕盛醫師提供、文整理自神经内科余医生網站。

網絡薈萃分析(Network Meta-Analysis)概述

網絡薈萃分析(Network Meta-Analysis，NMA)又稱MTC Meta-Analysis、Multiple Treatment Meta-Analysis(多元治療Meta分析)、Mixed Treatments Comparison(混合治療比較)、Multiple Treatments Comparison(多重治療比較)、Pair-Wise Meta-Analysis(配對Meta分析)、Indirect Treatment Comparison(間接治療比較)、Multiple Treatment Comparison Meta-Analysis(多重治療比較Meta分析)、Live Cumulative Network Analysis(New type) 實時累積網絡分析（新型）。

M. Petticrew等(2013)認為網絡薈萃分析(NMA)是通過分析在同一分析中進行不同比較的研究，同時比較多種干預措施。

一、網絡薈萃分析最適合：

1.多次干預的條件。

2.直接或間接交互的許多組合。

3.回答更多相關的臨床問題。

4.對整個治療網絡進行治療估計，而不是掃描每個單獨的成對比較為臨床醫生提供全貌。

5.通過考慮所有可用證據獲得精確度，而不僅僅是（A與B比較）。

6.使用匯總輸出更明確地排名治療的潛力。

二、網絡薈萃分析如何與傳統的系統評價不同有六點：

1.時間：12-18個月，與傳統的系統評價相同，不同於評論類型。取決於許多因素，例如但不限於，可用資源、文獻的數量和質量，以及審稿人的專業知識或經驗。（Grant et al.2009）

2.問題：將PICO用於多種干預或治療（3次或更多次），這些可能是寬泛的或狹窄的，結合間接（三角方法）或直接比較（成對方法）。

3.來源和搜索：需要大量搜索才能使用透明和可重複的方法找到所有試驗。

4.選擇：與系統評價相同-基於明確的納入/排除標準，需要更多的試驗篩選。

5.評估：所有研究的正式質量評估，仍包括偏倚風險和證據質量評估。

6.綜合：盡可能進行統計分析（異質性是間接比較的潛在問題）-使用不同的統計方法而不是系統評價，創建類似Web的分析，稱為網絡圖或網絡比較，可以使用貝葉斯框架或元回歸分析。

電針針刺中髎、會陽穴能夠有效控制女性壓力性尿失禁

2017年6月27日，國際頂級醫學期刊《美國醫學會雜誌》（JAMA，影響因子44.405）在線發表了中國中醫科學院首席研究員劉保延教授和中國中醫科學院廣安門醫院劉志順主任醫師團隊的研究成果，通過504例受試者的隨機對照臨床試驗，證實了電針針灸腰骶部兩個穴位（每周3次，療程共6周），能夠有效控制女性壓力性尿失禁。

壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence, SUI），是由腹部壓力增加引起的不自主尿液自尿道口流出症狀，往往在咳嗽、打噴嚏，大笑和運動時出現。壓力性尿失禁是許多女性常見的問題，據報導，在一些人群中發病率高達49%，不僅對患者個人的生活造成巨大的影響，也對患者家庭及社會交往造成潛在的影響。

目前並無能夠有效治癒壓力下尿失禁的辦法，通常採用的盆底肌訓練治療效果十分有限，對於一些嚴重的患者，手術治療成了最後的希望，但同樣面臨著較高的費用和復發風險。以往有報導過通過中醫針灸的治療，一定程度上能夠降低壓力性尿失禁患者的漏尿量，但類似的臨床研究都存在著諸如樣本量小、設計缺陷、偏倚風險高等缺陷，也很難對比出確切的療效。

電針組患者取雙側中髎穴(BL33)、會陽穴(BL35)，假電針組患者取雙側中髎對照點（中髎穴橫向外旁開1寸）、會陽對照點（會陽穴橫向外旁開1寸）。整個治療為30分鐘，每周3次，治療6周共18次。

最終經過6周的治療，研究人員分析發現，電針組平均1小時尿墊試驗漏尿量為8.2g（降低值為9.9g），而假電針組為16.8g（降低值為2.6g）。另外，電針組72h內尿失禁次數降低超過50%的患者數量顯著高於假電針組，兩組在第1-6周、15-18周、27-30周的差異分別為15.0%、25.6%、25.6%。

整體而言，在該研究中與對照組相比，電針治療6周可以顯著降低壓力性尿失禁患者漏尿量，有64.6%的受試者療後漏尿量至少降低了50%！而且停止電針治療後，療效可持續24周。

同為世界四大權威醫學雜誌之一的《新英格蘭醫學雜誌》曾對中醫做出評價：中醫遵循古老的生理體系，而不是基於西方的科學實證論，中醫體系認為健康是身體機能之間以及身體與自然之間和諧的結果。實際上，任何一種中醫治療方式都是複雜的，很難做到西醫試驗中的單因子變量控制。中醫針灸更不是隨便扎幾針那麼簡單。

原文網址：https://kknews.cc/health/68yr4bl.html